Длительно незаживающие раны на коже, слизистых, возникающие вследствие нарушения трофики тканей, оттока лимфы и микроциркуляции называют трофическими язвами. Склонные к рецидиву кожные дефекты входят в перечень симптомов некоторых заболеваний, чаще сосудистых патологий нижних конечностей. Продолжительный процесс заживления (не меньше шести недель) обусловлен нарушениями регенерации кожи.
Причины появления
Провоцируют образование язвенных поражений патологии, для которых характерны нарушения обмена веществ, кровообращения. В числе таких заболеваний:
- варикозная, посттромботическая болезни, артериовенозные мальформации, обусловленные генетически — в их результате нарушается отток крови из вен;
- неконтролируемая гипертония, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит и атеросклероз — ведут к артериальной недостаточности;
- лимфедема, острый или хронический лимфостаз — ассоциированы с воспалением лимфатических сосудов;
- облучение большой дозой радиации, ожоги, обморожения, пролежни, раны;
- новообразования доброкачественной или злокачественной этиологии;
- герпесная инфекция, рожа, туберкулез;
- поражение волокон периферической нервной системы.
Трофическая язва может образоваться вследствие врожденных, приобретенных свищей на артериях и венах, травмирования позвоночника, остеомиелита, посттравматических изменений в процессе заживления раны, имплантации кава-фильтра при тромбозах.
Виды трофических язв
Трофические нарушения в форме язв различают в зависимости от вызвавших их болезней, по клинической картине, глубине и площади.
Чаще возникают венозные язвы, которые выступают результатом изменений в кровообращении и работе лимфатической системы при хронической венозной недостаточности, варикозной болезни.
Кроме венозных, врачи выделяют такие язвы, как диабетические (развиваются при сахарном диабете), артериальные (имеют место при облитерирующем атеросклерозе, других патологиях артерий), инфекционные (спровоцированы туберкулезом, сифилисом), нейротрофические (обусловлены повреждением нервных стволов), пиогенные (присутствуют на фоне инфицированных ран, пиодермии), гипертонические (вызваны неконтролируемой артериальной гипертензией).
В случаях поражения кожи трофическую язву определяют как поверхностную. Глубокой она считается, если в патологический процесс включается подкожно-жировая клетчатка, очень глубокой — когда задеты мышечные ткани, кости.
Классификация СЕАР в части клинической картины выделяет 7 видов дефектов, в том числе:
- наличие сосудистых «звездочек»;
- расширение вен при варикозе до 3 мм и больше;
- отек лодыжки;
- дерматиты, гиперпигментацию;
- фиброз в очаге воспаления;
- рубец на месте заживления язвы;
- открытую рану.
Малые язвы занимают площадь до 5 кв. см., средние — не больше 20 кв. см., большие — до 50 кв. см., гигантские — от 50 кв. см.
Диагностика
Основная цель диагностических мероприятий — выявление причины образования дефекта, требующего длительного лечения, определение его площади, глубины и микробной обсемененности участка язвенного поражения. При первичном приеме врач собирает анамнез, проводит физикальный осмотр, направляет пациента на сдачу биоматериала для биохимического, клинического анализов крови, бактериологического, цитологического, гистологического исследований, посева на микрофлору, коагулограммы.
Инструментальные диагностические мероприятия включают в себя:
- дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей с помощью ультразвука — определяет нарушения кровообращения;
- КТ мягких тканей — оценивает структуру, размеры образований;
- рентгенографию стоп, берцовых костей (малой и большой) — выявляет патологические изменения, травмы костей, суставов;
- магнитно-резонансное сканирование фрагмента мягких тканей — позволяет изучить структуру, изменения, их локализацию и распространение.
Кроме того, пациенту с трофической язвой на нижней конечности могут порекомендовать магнитно-резонансную ангиографию, электромиографию, суточное холтеровское мониторирование, плетизмографию.
Лечение трофических язв
Хороший результат дает только комплексный подход к лечению, который требует терпения пациента. Для устранения трофических нарушений необходимо максимально нормализовать микроциркуляцию, кровообращение пораженного участка кожи. Выбор тактики медицинского воздействия зависит от патогенеза язвенных поражений. Избавление человека от язвенных дефектов возможно после устранения причины, в результате которой произошли данные изменения. Кроме того, требуются санация, медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое (по показаниям) лечение самой раны.
В рамках консервативной терапии эффективно применение флебопротекторов, антикоагулянтов, венотоников (при варикозе), статинов, диеты (при атеросклерозе), гипогликемических средств (при сахарном диабете). Для снятия воспаления врач назначает гормональные, противовоспалительные препараты.
Если язва обсеменена синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, доктор рекомендует антибактериальное средство.
После заживления дефекта при варикозной болезни применяется метод радиочастотной абляции, склеротерапия или эндовазальная лазерная облитерация. При варикозной язве голени эффективна компрессионная терапия.
Заживлению дефекта способствуют ежедневные промывания раны физиологическим раствором, обработка антисептиками. Обеззараживающие средства задействуются в фазах воспаления и регенерации, после хирургического вмешательства. Врачи рекомендуют краткосрочное использование мазей с антибиотиком и дезинфицирующих растворов, так как при длительном применении они вызывают аллергические реакции, замедляют процесс регенерации, ухудшают состояние раны, делают микробы более устойчивыми к воздействию лекарственных средств.
Лучший способ санации язвенного поражения — хирургическая обработка. На границе со здоровой тканью, используя лазер и криохирургические системы, хирург удаляет некротизированные ткани. Плюс хирургической санации заключается в выигрыше времени при борьбе с инфекциями. После удаления отмерших элементов необходимо стимулировать нарастание грануляционной ткани с помощью отрицательного давления. Если раневая поверхность — большая, и эпителизации не происходит, применяют пластику.
Прогноз. Профилактика
Заживление язвенного дефекта кожи зависит от успешности лечения заболевания, его породившего. Быстрее (за 3−4 месяца) заживает трофическая язва при устранении застоя венозной крови. Намного дольше приходится лечить незаживающие раны, обусловленные артериальной недостаточностью. Закупорка атеросклеротическими бляшками артерий нижних конечностей преодолевается только средствами консервативной терапии. Обострение заболевания не исключает развитие гангрены, ампутацию, сокращение продолжительности жизни.
Перечень профилактических мероприятий содержит ежедневные занятия физкультурой, отказ от курения, сокращение жиров в диете при атеросклерозе, контроль за липидным профилем крови. Если пациент обнаружил одну или несколько трофических язв, ему необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью. Требуются постоянное наблюдение врача, строгое выполнение его рекомендаций, ежедневный уход за кожей ног, лечение грибка, удаление натоптышей, мозолей, лечебный педикюр.